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台灣省醫檢師公會會員大會將於為89.01.30(星期日)15:00舉行,地點在台中市文心南路潮港城餐廳,歡迎各位同業參與盛事!


嗜肉菌之臨床診斷與鑑定

吳俊忠

A群鏈球菌(Group A streptococciStreptococcus pyogenes)是引起人類疾病的重要致病菌之一。臨床上常見之感染如急性咽喉炎、急性扁桃腺炎、腥紅熱、丹毒、及其他併發症如急性風濕熱和急性腎絲球腎炎。由於抗生素療法的進步,在1980年代初期因A群鏈球菌感染之病歷已經顯著減少,且併發症和死亡率亦已大幅降低。但1980年代中期以後,A群鏈球菌之感染似乎有捲土重來之趨勢,不只感染病例增加,且臨床上的表現除了多樣性外,其嚴重程度亦大大提高,尤其是1987Cone等人更提出了臨床症候類似金黃色葡萄球菌感染導致之毒性休克症候群(toxic shock syndrome),所謂擬毒性休克症候群(toxic shock-like syndrome)病例。根據文獻報告這種A群鏈球菌感染引起之毒性休克症候群(Streptococcal toxic shock syndromeSTSS)死亡率高達30%以上。最近在歐美各國均有因A群鏈球菌感染併發壞死性肌膜炎而導致死亡之病例,一時之間所謂嗜肉菌flesh-eating bacteria)事件搞的人心惶惶。有鑑於近來A群鏈球菌之臨床表現和嚴重程度不同於以往,美國的嚴重性A群鏈球菌感染學研究小組提出了A群鏈球菌之臨床分類。分為(1)侵襲性感染(Invasive infections)如毒性休克症候群(STSS)、菌血症、腦膜炎、肺炎、脊髓炎、化膿性關節炎、丹毒、蜂窩組織炎、壞死性肌膜炎。(2)非侵襲性感染(Noninvasive infection)如咽喉炎、扁桃腺炎、中耳炎、鼻竇炎。(3)腥紅熱。(4)非化膿性併發症,如急性風濕熱和急性腎絲球腎炎。

為什麼同是A群鏈球菌感染,過去和現在之臨床表現和嚴重程度會有如此的差異?所謂引起侵襲性感染之侵襲性菌株(invasive strains)和非侵襲性菌株(Noninvasive strains)致病機轉到底有何不同?回顧文獻,有關A群鏈球菌之致病機轉有下列幾種:

  1. 鏈球菌化膿性外毒素(Streptococcal pyogenic exotoxinSPE)
  2. 有三種,分別是SPEASPEBSPEC;其負責之基因分別為speAspeBspeC三種,外毒素均有化膿性,淋巴球增值性,減少免疫球蛋白產生和增加對內毒素感受性之性質。而這些SPEs更具有超級抗原(Superantigen)之功能,SPEA在侵襲性感染之致病機轉中較為重要。

  3. M-蛋白型;T-蛋白型
  4. MT蛋白型之分類除了有流行病學上之重要性外,其中因M-蛋白之存在可抑制白血球之吞噬作用,故和致病性有關。在侵襲性感染之菌株以M1M3M18等較為重要,而且M1M3菌株也常同時併有SPEA之產生。

  5. 細胞外酵素
  6. 細胞外酵素中 streptokinaseDNAsehyalurondaseproteaseGAPDGlyceraldehde-3-phosphate dehydrogenase)等被認為和A群鏈球菌在組織之侵犯和擴散有關。在引起STSS併有壞死性肌膜炎之菌株中80%以上可以發現protease之存在。

  7. 宿主之免疫力

臨床經驗得知,若宿主本身有糖尿病、肝硬化、腎衰竭、長期使用類固醇或化學治療等,因其免疫功能低下,臨床上的病程會更嚴重。而宿主本身在感染之前是否存在對抗A群鏈球菌之特殊M-蛋白或對抗SPEs之抗體則和病人之預後有關。


影響臨床生化檢驗數值之概述

賴穎銳

為確保臨床檢驗之品質,在檢驗室內部及檢驗世間實施品質管制、品質保證以及全面品質管理是必要的,藉上述方法來提昇並保證檢驗分析結果的精密度及準確度,使病人得到更好的醫療照顧,提供醫師更準確的數據,進而提昇整體醫療品質。

  1. 外來因素的影響

例如:

    1. 施行葡萄糖點滴的血管所抽的血液,常見血糖高達1000mg/dl以上,而其他項目偏低,血管安裝三叉管的患者,若抽血前點滴回流未抽乾淨,會發生類似情形。
    2. 含有EDTA鉀鹽抗凝劑的血液檢體,到一些到裝生化檢體的試管,會造成鉀偏高與鈣偏低的結果。
    3. 藥物治療所造成的干擾,如以含有甘油(glycerol)的藥物降低腦壓的患者,測定其三酸甘油脂(TG),沒有以glycerol-blank校正的話,則TG會偏高。
    4. 空腹時間不夠,容易引起血糖或TG偏高,大餐後的隔天也可能會出現同樣狀況。
  1. 檢體情況或保存不良的影響:
    1. 溶血的血清,鉀、LDH、AST、Acid phosphatase值會偏高。
    2. 洗腎患者的血液中,假如不用快凝試管處理,離心血清時,可能發生不均勻現象,這種凝膠狀的血清檢體,亦造成機器上吸檢體管路的阻塞。
    3. 檢體雖放入冰箱保存,但沒有加蓋或未蓋緊,會因檢體中水分蒸發而使所有項目的濃度偏高,若血清沒有和血球分離,則血糖會降低而鉀會升高。
  1. 不同檢驗方法引起的困擾
    1. LDH以Pyruvate為受質所測的結果叫以lactate為受質的結果高,且前者反應的pH回7.4-7.8,後者的pH為9.0-9.8。
    2. 同一酵素以不同的溫度測得的結果不同,例如以37a C測得的ALT為100IU/L的檢體,若以30a C檢驗,其結果可能只有60IU/L。
    3. 試藥中有活化劑 pyridoxal-5-phosphate(PLP)測得之AST或ALT(如Kodak dry chemistry)會較之無PLP試藥測得的結果高約20%,而且像維生素B6缺乏且肝功能異常的患者,若測定ALT的試藥中沒有PLP,結果可能很低,但若已有PLP的試藥檢驗,結果可能已經大於100IU/L。
    4. 像多發性骨髓瘤等protein很高的患者,其鈉若以間接法(即測定前血清先經過稀釋)檢驗,結果會偏低,需以直接法(血清直接測定不能經過稀釋),才可得到正確的結果,且間接法之稀釋過程,有些儀器是自動操作,醫檢師若不明察常誤以為是直接法。
      1. 光譜之影響,由於膽色素在波長400-540nm之間有較大之吸光度,因此在分析時若這一區間之光譜作為分析光源時,即吸光度受影響。
      2. 膽色素與反應之化學試劑起反應所產生之干擾,如使用過氧化酵素催化反應(peroxidase-catalyzed reaction)來測量葡萄糖、膽固醇、尿酸等,由於膽色素與試劑之作用,產生了負向之干擾反應。

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